Cuando el SARS-CoV2, agente causal del COVID-19 sea historia -y, por supuesto, lo será-, muchos gobernantes serán juzgados por sus aciertos, limitaciones y, sobre todo, por las malas decisiones tomadas para lidiar con la pandemia. Aunque no es el único que ha tenido una mala gestión de la emergencia sanitaria, llama la atención por ser el presidente de uno de los países más poderosos del mundo: Donald Trump. A pesar de que el primer caso de COVID-19 fue confirmado en la Unión Americana el mismo día que en Corea del Sur (20 de enero) la respuesta de cada uno de esos estados fue muy distinta. Corea del Sur, que ya había enfrentado una crisis por el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS)¹ en 2015, aprendió de los errores en el manejo de aquella crisis². Por ello, en el momento actual (junio 7), tiene 11 mil 776 casos confirmados y sólo 273 decesos, mientras que, en la Unión Americana, epicentro mundial de la enfermedad, hay casi dos millones de casos confirmados y la demoledora cifra de 110 mil defunciones. No se trata sólo de un tema de números. Tampoco se puede argumentar que no se puede comparar a Corea del Sur, un país con 52 millones de habitantes, contra EEUU que tiene seis veces más (328 millones). Un parámetro ineludible son países como la República Popular China (RP China) o India, los dos más poblados del planeta, que, independientemente de las estrategias de contención que hayan aplicado para mantener a raya a la enfermedad, tienen 84 mil 187 casos confirmados y 4 mil 638 defunciones (en un país con 1,400 millones de habitantes, esto es, más de cuatro veces la población de Estados Unidos) y 254 mil 340 casos confirmados con 7 mil 206 decesos (en un país con 1,350 millones de habitantes), respectivamente. Todos estos números hacen ver muy mal a Estados Unidos. Por eso George Parker, en The Atlantic, considera que el vecino país del norte ha reaccionado como Pakistán o Belarús, esto es, como si se tratase de un Estado fallido, carente de infraestructura y con un gobierno disfuncional, cuyos líderes son demasiado corruptos o estúpidos como para entender la tragedia humana del COVID-19³.

Estados Unidos es un país con una extensión territorial de 9 millones 833 mil 520 kilómetros cuadrados y con una población de 328 millones 239 mil 523 habitantes. La densidad demográfica es de 33.6 personas por kilómetro cuadrado. Con un producto interno bruto (PIB) de 22. 321 billones (trillions) de dólares, es la 1ª economía a nivel mundial y posee un ingreso per cápita de 67 426 dólares -medido en términos del poder adquisitivo. Es un país altamente industrializado que ocupa la 15ª posición en los índices de desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Figura en el 2° lugar -en un listado de 141 países- en el índice de competitividad global del Foro Económico Mundial correspondiente a 2019 sólo detrás de Singapur⁴. En el índice de libertad económica de la Fundación Heritage, Estados Unidos se encuentra en la 17ª posición⁵. En el índice de percepción de corrupción de Transparency International, Estados Unidos se ubicó en el 23° lugar entre 198 países en 2019⁶. En el índice de paz global de 2019, Estados Unidos está en el 128° lugar -apenas 12 escaños arriba de México- de una lista de 163 países⁷.

Este último indicador es muy revelador. Entre los rubros que integran al índice de paz global, figuran violencia, militarización, desarrollo económico, etcétera. Es importante destacar que desde 2016, la posición de Estados Unidos en este índice no ha parado de caer, como tampoco la imagen internacional del país. Desde 2009, la confianza del mundo en torno al liderazgo de Estados Unidos ha declinado en 17 puntos, si bien el deterioro se ha acentuado desde que Donald Trump asumió la presidencia⁸. En estos momentos, Gallup reporta que el índice de aprobación del controvertido inquilino de la Casa Blanca es inferior al de Xi Jinping de la República Popular China y casi es igual al de Vladímir Putin, el mandatario de Rusia⁹.

Efectivamente, Trump se ha comportado como el presidente de alguna de las múltiples repúblicas bananeras que lamentablemente todavía existen en el mundo. Más preocupado por su popularidad, negó desde el principio la importancia de la enfermedad. Perdió dos valiosos meses de preparación y ante el inevitable arribo del COVID-19 a su país actuó a destiempo. Anunció fechas para poner fin a la cuarentena en momentos en que varios estados estaban llegando a los picos de la cresta. Afirmó que el coronavirus se acabaría en abril -bueno, pues ya es junio y el COVID-19 sigue infectando personas y causando decesos en todo el país. Presionó a gobernadores de estados en los que el liderazgo lo tienen los demócratas y les regateó la ayuda -esto fue especialmente notorio en el estado de Nueva York, uno de los más golpeados por la enfermedad- haciéndose de palabras con Andrew Cuomo. Acusó a la RP China de ocultar información y ha dicho una y otra vez que el COVID-19 fue creado en un laboratorio en Wuhan, pese a que la comunidad científica de Estados Unidos y de todo el mundo han explicado el surgimiento natural de la enfermedad. Rebautizó al COVID-19 como “virus chino”, apelación insultante que aceleró las protestas de los chinos. Por si fuera poco, ha despotricado contra la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuya gestión de la crisis ha criticado y anunció, primero, la suspensión del financiamiento que corresponde a Washington dar cada año, como parte de su membresía en la institución -aunque, en honor a la verdad, Estados Unidos tenía un atraso de tiempo atrás en el pago de sus cuotas a la OMS. Tras la reciente Asamblea Mundial de la Salud, no dejó pasar la oportunidad para una vez más acusar a la OMS de una mala gestión y de apoyar a la RP China y el viernes 29 de mayo dio por “terminada” la relación de EEUU con la OMS, en medio de críticas y estupor de parte de la comunidad internacional¹⁰. Una de las pifias más sonadas de Trump fue sugerir el consumo de desinfectantes para combatir la enfermedad, lo que provocó intoxicaciones de muchas personas en Estados Unidos quienes, al escucharlo, consideraron que era algo que había que hacer “porque el presidente así lo dijo.”¹¹

Parte del problema, por supuesto, es la clase política instalada en Washington a instancias de Trump. Entre quienes lo rodean sobresale la incompetencia o bien el deseo por obtener beneficios políticos y para ello, optan por guardar silencio y seguirle la corriente. Oportunismo político, al fin y al cabo. Por ejemplo, Mike Pence, el vicepresidente, quien ha tenido un desempeño sumamente gris en la administración Trump, sin brillar con luz propia -como sí fue el caso, por ejemplo, de Albert Gore durante la gestión de William Clinton, de Dick Cheney durante la presidencia de George W. Bush e, incluso, aunque con menor perfil, de Joe Biden durante el gobierno de Barack Obama-, se ha dedicado a justificar al presidente, sin importar lo insostenible que sea ello, trátese del impeachment, de la salida del acuerdo nuclear con Irán, o bien, de las acciones emprendidas para enfrentar la pandemia provocada por el COVID-19. Pence, como es sabido, fue designado el 26 de febrero -ojo: más de un mes después de que se confirmó el primer caso en el país- por el presidente Trump, al frente de la campaña para enfrentar la enfermedad. Como ya es costumbre en Trump, reviró en esa oportunidad: “estamos muy, muy preparados para esto, para cualquier cosa.¹²” Sin embargo, muy pronto el virus se propagó incluso entre los colaboradores de Pence, quien, por otra parte, no ha proyectado el liderazgo esperado mientras su país se aproxima a la fatídica cifra de los 2 millones de casos confirmados y, lamentablemente, más defunciones¹³. Se sabe, sin embargo, que, desde enero, los servicios de inteligencia estadounidenses habían advertido al presidente que el nuevo coronavirus se convertiría en una pandemia mundial y Trump no escuchó -o no quiso.¹⁴

Así, Donald Trump es al SARSCoV2 lo que Ronald Reagan al VIH/SIDA. Al igual que lo que ocurrió con la irrupción del VIH/SIDA durante la presidencia de Ronald Reagan -quien minimizó el problema, evitó hablar de la enfermedad por su nombre en sus primeros años de gobierno y cedió ante las presiones de grupos conservadores quienes estigmatizaron a quienes contrajeron la enfermedad-, Trump restó importancia al SARSCoV2. Hoy, la Unión Americana se ubica en el primer lugar mundial por casos confirmados y defunciones y las protestas masivas que se han producido en todo el país -y en muchas partes del mundo- a la luz del asesinato de George Floyd a causa de la brutalidad policíaca el pasado 25 de mayo¹⁵ -y evidentemente del arraigado conflicto racial que el propio presidente Trump fomenta- hacen temer a la comunidad médica y científica un rebrote en varias partes donde la incidencia de la enfermedad estaba disminuyendo¹⁶.

El sistema de salud de Estados Unidos

En general existen principalmente cuatro sistemas de salud en el mundo, a saber:

• El mutualista o bismarckiano, basado en cotizaciones como fuente principal de financiamiento, que, como se sugería anteriormente, se basa en las aportaciones obligatorias del trabajador y de la empresa para su solvencia. Este sistema prevalece actualmente en Alemania y también en Austria, Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y Japón¹⁷. Al modelo bismarckiano también se le conoce como modelo de los seguros sociales¹⁸.
• El modelo Beveridge. Este sistema nació en 1942, en plena segunda guerra mundial de la mano de Lord William Beveridge, en el cual el Estado se hace cargo del financiamiento del sistema de salud unificando el sistema de seguridad social bajo su égida, a través de impuestos. Este modelo también se aplica en Francia -donde Pierre Laroque encabezó los esfuerzos para brindar protección social a la población, de manera que en 1946 se creó el sistema nacional de seguridad social¹⁹-, Suecia, Dinamarca, España e Italia, entre otros.
• El liberal, cuyo principal representante es Estados Unidos. Conforme a sus premisas, la salud es un bien de consumo donde son las libres fuerzas del mercado las que distribuyen los recursos sanitarios a la sociedad. El Estado no tiene la responsabilidad de promover la salud y su participación es marginal, dirigiendo su atención sobre todo a grupos desfavorecidos o carentes de recursos. El usuario paga directamente al proveedor o bien, lo hace a través de compañías privadas de seguros. Si bien el modelo favorece la competitividad entre los proveedores y da libertad a la sociedad de elegir al de su preferencia, cubre de manera imperfecta el aprovisionamiento de servicios de salud, dejando fuera numerosos padecimientos y también a diversos sectores de la población, incluso a aquellos que cuentan con un seguro privado²¹.
• El socialista, del que subsisten ya muy pocos ejemplos, siendo Corea del Norte y sobre todo Cuba, sus máximos exponentes. En este modelo el financiamiento corre por cuenta del Estado e incluye a la totalidad de la población. Por lo tanto, tiene cobertura universal y gratuita. Las ventajas son evidentes: se apuesta por la medicina preventiva y la educación sanitaria para elevar la salud de la población. Con todo es un sistema rígido y burocrático²⁰.

Estados Unidos encarna a uno de los sistemas de salud con menor cobertura para el conjunto de la población. Es un sistema altamente fragmentado. Considerado como el más deficiente entre los países desarrollados por organismos internacionales como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se ampara en programas de protección pública para los sectores más vulnerables.

Estados Unidos carece de un sistema de cobertura mínima asistencial, si bien, una persona, ante una emergencia, puede ser atendida en un hospital público o privado -pero sólo en casos extraordinarios. A continuación, se tienen sistemas obligatorios para sectores vulnerables, entre los que figuran el Medicare, el Medicaid y el programa de seguros para la salud Infantil (CHIP). Estos tres programas nacieron en 1965, pero sufrieron importantes reformas durante el gobierno de Barack Obama a través del Acta de Acceso a Cuidados y Protección del Paciente (ACA) u Obamacare, mismo que se explicará en el siguiente apartado. A continuación, las características principales de cada uno de los sistemas obligatorios:

• Medicare.- Es un programa federal destinado a los mayores de 65 años y a los menores de 65 años con discapacidades específicas o con enfermedad renal -insuficiencia renal crónica. También incluye a extranjeros mayores de 65 años con residencia legal en los Estados Unidos, bajo ciertos requisitos de permanencia. Quienes califican para este programa podrían tener derecho a un beneficio adicional por los gastos del plan de medicamentos recetados, sujeto a una serie de condiciones en cuanto a los ingresos y el patrimonio del beneficiario.
• Medicaid.- Se trata de un programa que cubre la asistencia médica básica para ciertas personas y familias con bajos ingresos y recursos. Aunque la administración federal lo financia en su mayor parte, es gestionado por cada estado de la Unión Americana, que dispone de gran libertad para establecer las normas de acceso y cobertura. La ley ACA u Obamacare de 2010, en vigor a partir de 2014, amplió la elegibilidad a todas las personas menores de 65 años de familias con ingresos por debajo del 133 por ciento del nivel de pobreza federal. Además, amplía el beneficio a las personas menores de 65 años que no tienen otros factores de calificación, como ser menor de 18 años, discapacitado, embarazada o padres con hijos pequeños. Sin embargo, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos anuló la potestad de la administración federal de penalizar a aquellos estados que no cumplieran con el programa, convirtiéndolo en una opción al no tener consecuencias su no observancia. A principios de 2018, 18 estados todavía no lo habían puesto en marcha.
• CHIP.- Es un programa federal-estatal para ayudar a los niños de familias cuyos ingresos están por encima del límite para entrar en el ámbito de protección de Medicaid, pero no lo suficientemente altos como para permitirse contratar la cobertura de un seguro privado.

Estos programas son financiados con recursos públicos, si bien la premisa que subyace en torno al aprovisionamiento de los servicios de salud es que quien cuente con los recursos suficientes, pague un seguro. Esto se puede hacer a través de seguros colectivos de salud de la empresa en la que se labora, o bien por medio de una cobertura privada individual que es opcional. Como es sabido, el gasto privado individual en Estados Unidos es uno de los más altos del mundo. En 2019 el gasto en salud creció en un 4.6 por ciento respecto al año anterior, llegando a 3. 8 billones (trillions) de dólares, equivalentes al 16.9 por ciento del producto interno bruto (PIB), con lo que la Unión Americana es el país que más gasta en salud en el mundo, a razón de 11 mil 172 dólares per cápita. Se proyecta que para 2028, el gasto en salud crecerá a 6. 2 billons (trillions) o bien, 18 mil dólares per cápita, si bien el SARSCoV2 no ha sido ponderado en estos cálculos, y dada la letalidad de la enfermedad y los estragos que ha producido en la población y en el sistema de salud estadunidense, la erogación podría ser más alta²². El gasto en salud por parte de los estadunidenses actualmente equivale al doble de lo que se erogaba en la década de los 80 del siglo pasado²³. A pesar de ello, el país de las barras y las estrellas tiene la esperanza de vida más baja y la mayor tasa de mortalidad infantil entre los países desarrollados²⁴.

En 2015 el gasto promedio por habitante en salud se dividía de la siguiente manera: los planes de salud públicos representaban 26.6 por ciento; los planes de salud obligatorios 22.6 por ciento; los seguros y planes individuales de salud 31.5 por ciento y el gasto de bolsillo era de 11. 1 por ciento. Con todo, si una persona sufre un infarto, una fractura o se enferma de neumonía deberá desembolsar 20 mil, 17 mil y 10 mil dólares, respectivamente, para ser atendido en un hospital. Ello explica la importancia de contar con un seguro médico dado que, en caso contrario, esos montos deberán ser asumidos enteramente por el paciente. Así, los gastos médicos son un factor que oscila entre el 18 y el 26 por ciento de todas las bancarrotas, dado que las personas deben endeudarse para pagar las cuentas médicas, por lo que éstas constituyen un catalizador del empobrecimiento en los hogares -e incluso de las altas tasas de suicidio, como se explicará más adelante²⁵.

Hay varias razones que explican por qué el gasto en salud en EEUU es tan alto y representa el 16.9 por ciento del PIB. Entre ellas destacan los honorarios médicos, que son de los onerosos altos del mundo -mientras que en el vecino país del norte un médico general obtiene un salario anual de 218 mil 173 dólares, en Alemania se le pagan 154 mil 126 dólares y en Suecia 86 mil 607 dólares²⁶ –; el incremento en los precios de los medicamentos -en 2012 el costo de la insulina para un paciente con diabetes tipo 1 era de 2  mil 864 dólares anuales por persona, mientras que para 2016 el costo del mismo producto era de 5 mil 705 dólares- lo que hace cada vez más difícil su accesibilidad para las personas que no pueden pagarlos; los precios de prácticamente cualquier paso por el quirófano son estratosféricos -una cirugía a corazón abierto se cotiza en 75 mil 345 dólares, mientras que en Suiza cuesta 36 mil 509, lo que explica por qué cada vez más estadunidenses deciden viajar a México, Turquía, Brasil, India, Corea del Sur, Indonesia o Tailandia para recibir tratamientos por una cantidad muy inferior a la que deben erogar en la Unión Americana²⁷. No menos importantes son los costos administrativos y el papeleo que se requiere para atender los reembolsos y pagos de parte de las aseguradoras, lo que no sólo consume tiempo, sino también el 8 por ciento del presupuesto en salud del país²⁸.

El acta de Acceso a Cuidados y Protección del Paciente u Obamacare

El acta de Acceso a Cuidados y Protección del Paciente o bien Patient Protection and Affordable Care Act ACA es una ley aprobada el 23 de marzo de 2010 bajo el mandato del presidente Barack Obama, por lo que popularmente es conocida como Obamacare y que, como se explicaba, se propone facilitar el acceso a la salud de todos los ciudadanos estadunidenses. La ley incluye disposiciones como las siguientes:

• mejoras inmediatas en la cobertura de atención médica para todos los estadounidenses. Prohibición de rescisión unilateral de la cobertura de un afiliado, no imposición de requisito de costo compartido, cobertura de dependientes para personas de hasta 26 años de edad o la regla 80/20, entre otras medidas²⁹;
• reforma del mercado de salud el cual prohíbe que los planes de salud discriminen o excluyan por condiciones médicas /enfermedades preexistentes;
• opciones de cobertura asequibles para todos los estadunidenses, mediante créditos fiscales de prima y reducciones de costos compartidos. Los contribuyentes individuales cuyo ingreso familiar iguala o excede el 100 por ciento, pero no excede el 400 por ciento de la línea de pobreza federal conforme a la ley de seguridad social, pueden acceder a un crédito fiscal reembolsable por un porcentaje del costo de las primas para cobertura bajo un plan de salud calificado;
• crédito tributario para pequeñas empresas con menos de 25 empleados y cuyos salarios no excedan los 50 mil dólares anuales. En este caso se puede acceder a una descarga fiscal del 50 por ciento;
• mejora del acceso a Medicaid. Aunque la legislación federal requiere que los estados brinden ciertos beneficios “obligatorios”, permite a los estados la opción de cubrir otros beneficios “opcionales” conocidos como Medicaid expanded³⁰.

A partir del 1 de enero de 2017, un total de 31 estados y el Distrito de Columbia adoptaron el Medicaid expanded. Una de las particularidades de esta ley era el “individual mandate”, por el que los estadunidenses podían enfrentarse a una multa si no contaban con un seguro médico. Sin embargo, el 20 de diciembre de 2017 la pena impositiva asociada con el mandato individual quedó derogada. La derogación entraría en vigor a partir de 2019³¹.

Un elemento importante del Obamacare es la creación del “Health Insurance Market”, un espacio virtual para acceder a seguros médicos calificados. En la mayoría de los estados, el Marketplace está en el portal http://www.healthcare.gov. Los planes de seguros se clasifican en oro, plata, bronce y platino, y se les organiza a partir de coberturas, primas, copagos y deducibles. Todos los planes de salud ofrecidos en él deben incluir, por lo menos, 10 servicios básicos, a saber: atención ambulatoria, servicios de emergencia, hospitalización, maternidad, salud mental, medicamentos con receta, servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y pediatría³².

La administración Trump ha sido crítica del Obamacare. Durante la contienda electoral de 2016 lo calificó como “desastroso” y prometió eliminarlo de ser electo. Actualmente, se debate la posible derogación de esta legislación y su declaración de inconstitucionalidad, demandada por 20 estados. De ser aprobados, los eventuales cambios y recortes presupuestarios en servicios y programas de salud podrían impactar especialmente en los estados y localidades que tienen una alta proporción de poblaciones bajo cobertura de Medicaid y Medicare. Con todo, cada vez más personas apoyan la idea de un sistema de salud que de acceso a cuidados médicos básicos a la población. En enero de 2020, el presidente Trump propuso una nueva ruta para extinguir el ACA: a través de medidas presupuestales. Así, el presidente estadunidense “invitó” a los estados a revisar la cobertura del Medicaid para personas mayores de 65 años a quienes se les reduciría las subvenciones al igual que los apoyos para adquisición de medicamentos. La idea de Trump es que sean los estados los que asuman el costo financiero de manera que el gobierno central podría reducir los fondos federales cuando los estados no los puedan aprovechar, por ejemplo, ante recesiones, emergencias de salud púbica, etcétera. Entre las terribles consecuencias del planteamiento de Trump figuran que para los estados será más difícil financiar el Medicaid; miles de niños, adultos mayores y mujeres embarazadas perderán la cobertura de servicios de salud; y el retiro de los beneficios médicos a personas que no trabajan un determinado número de horas a la semana y al mes, entre las principales. Por si fuera poco, esta política ha sido vinculada a la migratoria, de manera que, a partir del 24 de febrero de 2020, los oficiales del Departamento de Seguridad de la Patria (Homeland Security) podrían rechazar a cualquier persona que pretenda ingresar a EEUU y que haya recibido o pretenda recibir los beneficios del Medicaid³³. Con ello Trump busca distanciarse de la políticas de salud de su antecesor.

En términos de recursos humanos para la salud es importante destacar que Estados Unidos tiene un destacado historial en contribuciones médicas al mundo. Baste mencionar que el país cuenta con 377 premios nobel, de los que 280 han sido otorgados en física, química y fisiología y medicina -un porcentaje importante de ellos son inmigrantes, profesionistas poseedores de altas calificaciones que continuaron sus carreras en Estados Unidos, como lo ilustra el caso del mexicano Mario Molina, ganador del Premio Nobel en Química en 1995. Entre las grandes figuras de la medicina destacan el virólogo Jonas Salk, quien creó la vacuna contra la poliomielitis, la cual, posteriormente, fue mejorada por otro estadounidense -de origen judío-polaco-, Albert Bruce Sabin, quien desarrolló la vacuna oral que se empezó a suministrar a los niños estadunidenses en 1957. Samuel Blumberg, galardonado con el Premio Nobel en medicina y fisiología en 1976, identificó el virus de la hepatitis B y creó la vacuna respectiva. Un caso fascinante es el de Bernard Lown, cardiólogo, ganador del Premio Nobel de la Paz como parte del movimiento Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear. Sin embargo, Lown es conocido además por haber creado el desfibrilador para resucitar a personas con desórdenes cardíacos, además del uso de la lidocaína para controlar alteraciones en el ritmo cardíaco. Estados Unidos cuenta con prestigiados institutos y universidades abocados a la investigación científica y médica, sin dejar de lado importantes fundaciones privadas, más el Departamento de Salud y Servicios Humanos y los Centros para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC).

A pesar de todos esos logros, Estados Unidos tiene una proporción de 2 6 médicos por cada 1,000 habitantes (datos de 2017). A pesar del crecimiento demográfico, la disponibilidad de camas de hospital por cada 1,000 habitantes se ha reducido dramáticamente desde 1970, cuando la proporción era de 7.9 camas y en 2013 (que es la fecha más reciente para la que el Banco Mundial provee información) se había desplomado a 2.9. En contraste, el personal de enfermería ha aumentado de manera sostenida. Así, mientras que en 1995 había 8. 94 enfermeras y enfermeros por cada 1 000 habitantes, para 2017 la proporción era de 14.54.

Los precios de los medicamentos: un tema de vida o muerte

El mercado farmacéutico a nivel mundial supera las ganancias derivadas de la venta de armas y del sector de las telecomunicaciones. Por cada dólar invertido en la producción de un medicamento se obtienen mil de ganancia. Esto es porque el sector adquiere las materias primas en donde son más rentables -países en desarrollo-, produce las medicinas donde los costos de producción son más bajos -países de renta media- y vende el producto final en los mercados de mayores ingresos. Es también un sector oligopólico dominado por 25 empresas que controlan la mitad del mercado mundial³⁴. Ciertamente, las empresas farmacéuticas de Estados Unidos figuran entre las más importantes: en 2019, de las 10 principales en el planeta, cinco eran estadunidenses encabezadas por Pfizer, Abbott, Merck Celgene y Abbvie³⁵.

Como se explicaba, Estados Unidos es un país en donde los ciudadanos deben pagar más por tratamientos y medicinas respecto a lo que erogarían en otras partes del mundo. Hace algunos años, el problema del acceso a antirretrovirales genéricos para el tratamiento del VIH/SIDA confrontó al gobierno de Sudáfrica con las grandes empresas farmacéuticas, quienes argumentaban, como lo siguen haciendo hoy, que gastan mucho en investigación y desarrollo de nuevos medicamentos. El organismo no gubernamental Médecins sans frontières ha documentado que muchas empresas farmacéuticas erogan más en publicidad e imagen corporativa que en investigación para enfrentar enfermedades que siguen cobrando las vidas de millones de seres humanos en todo el mundo. Este organismo plantea que los medicamentos no deben ser un lujo y señala que “el precio astronómico de muchos de ellos proviene, sobre todo, de los monopolios de patentes de las corporaciones farmacéuticas y de la falta de competencia. Los altos precios de las medicinas han restringido, durante mucho tiempo, el acceso a tratamientos asequibles y que resultan vitales para millones de personas en países en desarrollo. En Médicos Sin Fronteras (MSF) fuimos testigos de cómo los medicamentos genéricos redujeron el precio de los antirretrovirales para el tratamiento del VIH desde los más de 10 mil dólares por paciente y año que costaban en el 2000, a menos de 100 dólares en la actualidad. Estas contundentes reducciones de precios han hecho posible brindar tratamiento contra el VIH a más de 22 millones de personas en todo el mundo.”³⁶

En Estados Unidos los precios de las medicinas han escalado de tal forma que, en mayo de 2019, 40 estados de la Unión Americana iniciaron una querella contra grandes empresas farmacéuticas debido a los precios exorbitantes de los medicamentos que producen³⁷. Las comparaciones con otros países son pasmosas:

• la farmacéutica Gelead produce Truvada, un medicamento para la única terapia hasta hora efectiva en la prevención del VIH/SIDA, que cuesta en Estados Unidos unos mil 700 dólares por mes en tanto en Australia se cotiza en 8 dólares;
• Gleevec, un tratamiento contra la leucemia y tumoraciones malignas cuesta 70 mil dólares al mes en aquel país, mientras en México el precio ronda los 2 mil dólares y en Colombia se vende a mil 100 dólares;
• Humira, usado para el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias cuesta 822 dólares en Suiza, mientras por las mismas pastillas se pagan a 2 mil 669 dólares en Estados Unidos;
• la insulina, esencial para el tratamiento de la diabetes -problema de salud que aqueja a millones de estadounidenses- se vende en Canadá a 38 dólares y en Estados Unidos a 200 dólares;
• una nueva medicina génica para bebés con atrofia muscular espinal³⁸, una enfermedad que los deja postrados de por vida, oscilará entre los 1. 5 y 5 millones de dólares con lo que se convertirá en la más cara del mundo; y
• Kirmriah, medicina para el tratamiento de linfomas, cuesta 475 mil dólares, mientras que las prescripciones para la hemofilia oscilan entre los 580 mil y los 800 mil dólares anuales en aquel país³⁹.

Si bien los costos de los medicamentos nuevos son exorbitantes -y las farmacéuticas insisten en que ello es justo, dado que gastaron mucho dinero en desarrollarlos-, también los medicamentos de antaño que no han experimentado cambios en sus fórmulas y/o composición, han subido de precio⁴⁰. La pregunta es: ¿cómo puede el estadunidense promedio que llega a padecer esas u otras enfermedades, acceder a las medicinas que le puedan permitir una cierta calidad de vida? Como se explicaba, la mayoría de la población tiene acceso a algún sistema de seguridad social. Muchas personas cuentan con seguros médicos privados. Aun así, 27 millones de estadunidenses no tienen o no pueden pagar un seguro médico y, por lo mismo, tampoco pueden acceder a medicamentos⁴¹. En 1960, el estadounidense promedio pagaba 90 dólares por medicamentos prescritos y para 2019 la cifra era de mil 200 dólares⁴².

La razón de que las medicinas sean tan caras en Estados Unidos, tiene que ver con que son las propias farmacéuticas quienes las colocan en el mercado. Medicaid es un sistema que no negocia con las farmacéuticas los precios de las medicinas, cosa que pondría orden en el tema. En México, Chile, Canadá, Alemania, Francia y otros países, el mecanismo es distinto: los medicamentos pasan por el sistema sanitario, donde las autoridades pueden negociar los precios. En cambio, en la Unión Americana, el sistema sanitario esta fragmentado a todos los niveles y las aseguradoras subcontratan a otras para el abastecimiento de medicamentos. “El gobierno [estadunidense] permite que sean las farmacéuticas las que pongan los precios en el mercado y hay varias restricciones, algunas legales y otras prácticas, que limitan la capacidad de negociar los precios con los fabricantes, que controlan con sus patentes la exclusividad del mercado por decenas de años.”⁴³

Así, el mercado de medicamentos en Estados Unidos, se encuentra ampliamente distorsionado. Una persona con cierta dolencia, acude con el médico, quien le recetará seguramente el medicamento con el que está más familiarizado, sin que se haya hecho una revisión de las opciones de medicamentos existentes, mucho menos de sus precios. Es sabido que las empresas farmacéuticas gastan millones de dólares en profesionales de la salud y académicos y científicos, para “convencerlos” sobre las “bondades” de sus productos. A ello se suma que las empresas farmacéuticas han trabajado de manera coordinada, para, en todo tipo de negociaciones, incluyendo las de tratados comerciales internacionales, asegurar la posesión de los derechos de patente por el mayor tiempo posible -actualmente 20 años-, lo que significa que el usuario deberá pagar el precio que estas corporaciones determinen en tanto la patente no sea liberada. Los múltiples intermediarios que intervienen en el proceso, más el cabildeo de las farmacéuticas en el Congreso estadounidense, garantizan que sean esas corporaciones las mayores beneficiadas en detrimento de las salud de los estadunidenses. Se calcula que, para los comicios de 2016, la industria farmacéutica contó con 804 cabilderos que promovieron sus intereses entre la clase política estadunidense⁴⁴.

La solución propuesta por el gobierno de Donald Trump, que en algunos de sus famosos tuits ha señalado que es insostenible esta situación -y recordando que el costo de los medicamentos fue un tema destacado a lo largo de la campaña electoral de 2016- es la de importar las medicinas desde Canadá donde son mucho más baratas. Este “plan” supone que Canadá tiene interés, disposición y, sobre todo, la capacidad para abastecer al mercado estadunidense, cosa que no parece factible ni sostenible en el mediano y largo plazos.

Situación demográfica y epidemiológica

Como se explicaba en el inicio del presente análisis, Estados Unidos tiene una población de 328 millones 239 mil 523 habitantes. Considerando que en 1919 contaba con 106 millones 500 mil habitantes, en el espacio de un siglo ha triplicado su demografía. La esperanza de vida al nacer se duplico entre 1860 y 2019 al pasar de 39. 41 años a 78. 94. Con todo, es la esperanza de vida más baja entre los países desarrollados y en el transcurso de la década pasada, retrocedió. Estados Unidos tiene una distancia de seis años respecto a Japón, el país más longevo⁴⁵. La tasa de fertilidad es de 1. 77 hijos por mujer. Asimismo, Estados Unidos tiene la tasa de mortalidad infantil más alta entre los países desarrollados que es de 6. 1 niños por cada 1,000 nacidos vivos⁴⁶.

En 1970 Estados Unidos tenía un año más de esperanza de vida que el promedio en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y actualmente está por debajo casi por dos años. Entre 2014 y 2017, la esperanza de vida en el país declinó, siendo de 78.9 años en 2014, bajando a 78.7 años en 2015 y 2016 y de nuevo reduciéndose a 78.6 años en 2017. Tres son las razones por las que cayó, por primera vez en el presente siglo, la esperanza de vida: la incidencia del cáncer, los suicidios y el consumo de estupefacientes, en especial, de opiáceos. En 2018, la esperanza de vida volvió a crecer al llegar a 78.7 años⁴⁷. Para 2020 se estimaba que llegaría a 78.81 años, si bien sumando a las tres causas principales que son responsables del descenso en la esperanza de vida, la letalidad mostrada por el SARSCoV2 podría nuevamente reducirse la esperanza de vida.

Según los CDC, las 10 principales causas de muerte en Estados Unidos son enfermedades del corazón, cáncer, accidentes (o daño no intencionado), enfermedades del tracto respiratorio inferior, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer, diabetes, influenza y neumonía, enfermedades de los riñones y suicidios.

Estados Unidos tiene la tasa de suicidio más alta entre los países desarrollados. La Fundación Estadunidense para la Prevención del Suicidio, documenta que en 2018 se registraron 48 mil 344 defunciones por esa causa. En promedio se producen 132 suicidios diarios. Quienes se suicidan son, sobre todo, hombres blancos, quienes representaron el 69.67 por ciento de todas las muertes registradas por esa causa. Los hombres superan a las mujeres en suicidios en razón de 3.56 veces. El 50.57 de todos los suicidios registrados en 2018 se llevaron a cabo con armas de fuego⁴⁸. Desde 1999 a la fecha la tasa de suicidios en Estados Unidos se incrementó en un 35 por ciento⁴⁹.

Estados Unidos tiene la tasa de prevalencia de obesidad más alta en la OCDE, equivalente al 42.4 por ciento en el período 2017-2018 -el promedio en los miembros de ese organismo internacional es de 19.4 por ciento. Entre el periodo 1999-2000 a 2017-2018 la prevalencia de la obesidad pasó de 30.5 por ciento a 42.4 por ciento y la prevalencia de obesidad mórbida pasó de 4. 7 a 9. 2 por ciento. Como es sabido, la obesidad es un factor de riesgo que puede abonar a otras enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles, entre ellas accidentes cerebrovasculares, enfermedades del corazón, diabetes tipo 2, hipertensión y algunos tipos de cáncer. La CDC estima que los costos anuales generados por la obesidad de los estadounidenses ascendieron a 147 mil millones de dólares, en tanto el costo per cápita para la atención médica de personas con obesidad fue de mil 429 dólares más respecto a personas no obesas⁵⁰.

Un grave problema que ha coadyuvado a la reducción de la esperanza de vida en Estados Unidos -además del cáncer y el suicidio- es el consumo de opiáceos con y sin prescripción. Recientemente se reveló que la empresa Purdue Pharma, fabricante del OxyContin, medicamento a base de oxicodona introducido al mercado en 1995 para paliar el dolor crónico ocultó información sobre los efectos secundarios de este fármaco. Es un opiáceo que se debe prescribir con receta médica. Sin embargo, se ha revelado que genera adicción, aunque ese no es el principal problema. “Los opiáceos son drogas que interactúan con los receptores de opioides en las células nerviosas del cuerpo y del cerebro. Al hacer esto, las células liberan señales que amortiguan la percepción del dolor y elevan la sensación de placer en la persona. Entre estos fármacos se pueden identificar desde drogas ilegales como la heroína hasta medicamentos para calmar dolores severos, como la morfina, el fentanilo, la hidrocodona y la oxicodona. Estos dos últimos son de origen semisintético y pueden provocar adicción a los pacientes que los usan de forma reiterada. Un personaje televisivo que mostró lo que ocurre en esos casos fue el protagonista de la serie House, quien debido al dolor crónico en su pierna no podía dejar de consumir Vicodin, o hidrocodona⁵¹.”

Evidentemente la prescripción de medicamentos de este tipo debe dar lugar a un seguimiento del paciente. Entre los efectos de los opiáceos figuran la reducción de la frecuencia cardíaca y respiratoria y la muerte. En 2018, 68 mil 557 estadounidenses murieron por sobredosis de diversas drogas, pero los opiáceos fueron responsables de 47 mil 590 de esas defunciones⁵².

Trump y el coronavirus

El primer caso de SARSCoV2 en Estados Unidos, fue confirmado el 20 de enero de 2020. Se trató de un hombre que arribó a Seattle procedente de Wuhan, República Popular China (RP China), el 15 de enero. Al día siguiente, a pesar de tener tos, fue a trabajar y en esa misma semana comió con amigos en un restaurante. Sus síntomas empeoraban y aun así fue a comprar alimentos a una tienda. De esta forma comenzó la propagación de la enfermedad por toda la Unión Americana, si bien no sólo provino de este persona que regresó de Wuhan sino que adicionalmente llegó desde Europa a otras partes del país. Recuérdese que Estados Unidos es un país multiétnico, con una incontable cantidad de visitantes, personas en tránsito y ciudadanos que proceden de todo el mundo. Estados Unidos es, por así decirlo, un hub, por lo que era inevitable que el virus llegara al territorio y se propagara por diversos flancos⁵³.

Ciertamente la enfermedad no ha tenido el mismo impacto en los 50 estados de la Unión Americana. Hoy por hoy los más golpeados han sido Nueva York, California, Illinois, Texas, Florida, Michigan, Pensilvania, Connecticut y Massachussets. Así, parece más letal en la costa este que en la occidental. Hasta ahora, los estados menos golpeados por el virus son Montana y Wyoming. En Nueva York, el estado más afectado, se han registrado hasta el momento de escribir estas líneas 378 mil 097 casos y 30 mil 309 defunciones, con lo que la tasa de letalidad es del 8 por ciento. Sin embargo, en Michigan, que cuenta con 58 mil 525 casos y 5 mil 613 defunciones, la tasa de letalidad ha sido de las más altas, a razón del 9.5 por ciento. Las comorbilidades como obesidad, diabetes, hipertensión y cánceres, han hecho su parte para que el SARSCoV2 tenga esa letalidad entre la población estadunidense.

El SARSCoV2 ha puesto a prueba un sistema de salud deficiente, fragmentado, descapitalizado en lo financiero y en lo humano, con costos exorbitantes de medicamentos, con una limitada infraestructura hospitalaria y con una lucha por desmantelar la cobertura de servicios de salud para los sectores menos favorecidos por parte del gobierno de Donald Trump. En consecuencia, éstos son quienes más han sufrido por la pandemia. “El virus ha estado infectando desproporcionadamente a [los afro estadounidenses]. Los estadunidenses negros representan el 13.4 por ciento de la población estadounidense, según la Oficina del Censo, pero los condados con mayor proporción de población [afro estadunidense] representaron más de la mitad de todos los casos de covid-19 y casi el 60 por ciento de las muertes a mediados de abril, según un estudio realizado por epidemiólogos y médicos clínicos. El virus también ha explotado las brechas monetarias, como lo demuestran las infecciones en las plantas empacadoras de carne, mientras que muchos trabajadores de cuello blanco hacen su trabajo desde casa.”⁵⁴

La tardía respuesta de Trump a la crisis explica, en buena medida, los estragos de la enfermedad en la población estadunidense. A finales de febrero, cuando el virus se expandía por el país, Trump afirmó ante los medios de comunicación que la epidemia terminaría por “milagro.” Dijo también que su país no llegaría a los 100 mil muertos. Luego sostuvo que el virus se acabaría en abril con la llegada de la temporada de calor. Incluso a pesar de que la proporción de pruebas de detección que realiza Estados Unidos ha aumentado para ubicarse, actualmente, en 23.79 por cada caso confirmado, está muy lejos de Corea del Sur, donde la proporción es de 331 pruebas, o más aún, respecto a Taiwán, donde se han efectuado mil 274 pruebas, Nueva Zelanda con 25 mil 606 pruebas y Australia 2 mil 17 48 pruebas respecto a cada caso confirmado⁵⁵. Así, la cantidad de pruebas realizadas en el país que más presupuesto destina a la salud a nivel mundial, es limitada y ello ha evitado que se cuente con inteligencia epidemiológica para enfrentar la enfermedad.

A propósito de las pruebas, Donald Trump ha sugerido -como ha pasado también en México- que no es necesario hacer pruebas, aparentemente conforme a la premisa de que, si no se realizan pruebas, entonces no hay casos confirmados y, por lo tanto, el virus no existe⁵⁶.

Ante ello, es en el frente externo donde la administración de Trump ha buscado chivos expiatorios. Ha culpado a la RP China de ocultar información sobre el SARSCoV2 y hasta la OMS ha sido indiciada como presunta “cómplice” del gigante asiático. Su decisión de “terminar” la relación de Estados Unidos con la OMS ha provocado disgusto y sorpresa en todo el mundo, en especial, entre sus aliados europeos, quienes en lo general, han tomado distancia y se aprestan a poner en marcha iniciativas sin la concurrencia de Washington. Así, uno de los efectos del COVID-19 es el aislamiento de Estados Unidos a nivel mundial y el desplome de la confianza en el liderazgo de Trump. Claro que, sin la participación de Estados Unidos, los avances médicos y terapéuticos para contener la enfermedad no podrán concretarse. A ello se suman decisiones previas de Trump muy desafortunadas, como la salida del Acuerdo de París sobre cambio climático, el fin del acuerdo nuclear con Irán, sus guerras comerciales no sólo contra la RP China sino, incluso en detrimento de sus propios aliados y el retiro de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Todo ello explica que Trump haya pasado de ser el hazmerreir del mundo a convertirse en irrelevante, de manera que las naciones voltean a otras partes para la solución de los problemas mundiales⁵⁷.

El asesinato de George Floyd ha desatado la ira en todo el mundo, contra el racismo y la discriminación. En muchas países, Estados Unidos incluido, se ha desafiado el confinamiento y la cuarentena para salir a protestar contra lo que se considera un hecho inadmisible que también, los aliados de Washington, han criticado.

En este sentido, pareciera que las aspiraciones de reelección de Donald Trump enfrentan cada vez más obstáculos. Antes de la pandemia, Trump encaraba un impeachment que finalmente no fue aprobado en el Senado estadunidense. La situación económica y el empleo estaban a favor del presidente. Sin embargo, el SARSCoV2 despedazó los logros económicos con los que Trump podría avanzar cómodamente a la reelección y su errática respuesta ante la enfermedad, más la violencia racial han colocado al virtual aspirante demócrata, Joe Biden, a la cabeza en las encuestas.

El SARSCoV2 también ha cambiado la manera de hacer política. Aun cuando faltan algunas semanas, la celebración de las tradicionales convenciones nacionales republicana y demócrata, agendadas para el próximo 24-27 de agosto y el 17-20 de agosto, respectivamente, está en duda, por tratarse de eventos masivos que congregan a miles de personas. Las giras proselitistas, la exposición de los candidatos a la cercanía con los electores, todo eso parece cosa del pasado. Además del desempleo, la crisis y la recuperación económica, la salud y la cobertura de servicios médicos para la población serán temas cruciales en la agenda electoral y Trump parece poco calificado para salir avante en las condiciones actuales. Su decaído perfil internacional, donde realmente cuenta ya con pocos “aliados” -entre ellos el defenestrado presidente de Brasil, Jair Bolsonaro, quien, igual que Trump, ha hecho caso omiso de las recomendaciones para contener la pandemia y es el segundo país con más casos confirmados en el planeta, justamente detrás de Estados Unidos- también contribuirá.

El problema más grave, ciertamente, es cómo Trump ha acelerado el declive de Estados Unidos en tan sólo cuatro años de gobierno. Cuando en 1987 el historiador británico Paul Kennedy señalaba en su bestseller titulado Auge y caída de las grandes potencias que EEUU estaba destinado a cumplir con un ciclo de auge y decadencia, diversos intelectuales se apresuraron a descalificar lo dicho por este autor. Joseph Nye incluso, publicó un texto, en buena medida para responder a Kennedy, Destinado a liderar, donde miraba a los grandes poderes del mundo y concluía que nadie podía reemplazar a Estados Unidos. Con el tiempo y sobre todo en este siglo, donde los atentados del 11 de septiembre de 2001 mostraron la incapacidad del vecino país del norte, no ya para ser líder del mundo, sino protegerse y salvaguardar su propia seguridad, EEUU ha debido acostumbrarse a ser el “primero entre iguales”, reconocido esto por el entonces presidente Barack Obama.

La retórica trumpiana de “hacer grande a Estados Unidos otra vez” ha fracasado y ello es resultado de un cúmulo de errores y de una clase política que se ha preocupado más por polarizar a los estadunidenses que por sanar las heridas, fortaleciendo el tejido social y fomentando la unidad nacional. El SARSCoV2 no es sino lo que parece una estocada final a la posición internacional de la Unión Americana, resultado a su vez del debilitamiento de las estructuras sociales, económicas, culturales que, en otros tiempos, sustentaron a una superpotencia, admirada y temida en el planeta.

Es posible que el SARSCoV2 logre lo que la Unión Soviética no pudo hacer: vencer a Estados Unidos. Y es que, posiblemente, el peor enemigo que tiene ese país, está ahí dentro y no es precisamente el coronavirus sino un errático gobierno que pasará a la historia como el que hizo a Estados Unidos irrelevante en el mundo. Incluso si Donald Trump no se reeligiera, tomará mucho tiempo antes de que la Unión Americana se recupere del daño infligido en tan sólo cuatro años por este personaje. Claro, con Trump o sin Trump, las consecuencias para México serán terribles, dada la enorme dependencia que el país guarda respecto a Estados Unidos. Tal vez sea ya momento de mirar a otras partes, como hacen las demás naciones. Es un tema de supervivencia.

Referencias:

1 El MERS es parte de la familia de los coronavirus. A diferencia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2002-2003 y del actual SARSCoV2, el MERS tiene una alta tasa de letalidad que oscila entre el 35 y el 40 por ciento. Como es sabido, se han identificado siete tipos de coronavirus: cuatro de ellos (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) son muy comunes y algunos están presentes en el resfriado cotidiano junto a otros agentes patógenos como los rinovirus, por lo que se estima que una proporción muy alta de la población ha desarrollado defensas frente a ellos estando mayoritariamente inmunizados. Además de estos cuatro coronavirus, han aparecido de forma más reciente otros tres, de los que el SARSCoV2 es el más famoso si bien sus otros dos hermanos debutaron en el presente siglo encendiendo las alertas de la comunidad científica, debido la incidencia y distintos grados de letalidad.

2 El MERSCoV apareció por primera vez en Arabia Saudita en 2012, la enfermedad se propagó a otros países de la región y a Corea del Sur. ¿Por qué una enfermedad que se desarrolló en una región tan lejana de Corea del Sur arribó al país asiático provocando un grave problema de salud púbica en 2015? El 4 de mayo de ese año, un empresario surcoreano de 68 años involucrado en el negocio de los invernaderos, volvió a Seúl tras un viaje de 10 días en que visitó Bahrein, Qatar y otros países de la región de Medio Oriente. Una semana después, el empresario presentaba un cuadro febril y dificultades para respirar, razones por las que visitó diversas clínicas locales hasta que fue admitido ya con neumonía en el Hospital St. Mary de Pyeongtaek, en la provincia de Gyeonggi. Su condición no mejoró ahí, por la que fue transferido al Centro Médico Samsung en Seúl. Tras diversos estudios, los médicos finalmente identificaron el padecimiento del empresario como MERS-CoV el 20 de mayo. Sin embargo, para ese momento, el empresario había contagiado a otras 28 personas al haber visitado diversos centros de salud y hospitales previamente. Pero la crisis no terminó ahí. Un hombre de 35 años que se infectó también en el Hospital St. Mary de Pyeongtaek arribó igualmente al Centro Médico Samsung el 27 de mayo. Este hombre a quien en la literatura médica se conoce como el “paciente 14” fue aislado en el centro hospitalario, si bien, para ese momento, ya había contagiado a otras 82 personas. Así, Corea del Sur tuvo la mayor cantidad de casos de MERS-CoV, detrás de Arabia Saudita a nivel global, con 186 casos confirmados, 38 decesos y 16 mil personas en cuarentena. Véase María Cristina Rosas (mayo 9, 2020), “Corea del Sur y el coronavirus”, en etcétera, disponible en https://www.etcetera.com.mx/opinion/corea-del-sur-coronavirus/

3 George Parker (June 2020), “We Are Living in a Failed State”, en The Atlantic, disponible en https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/06/underlying-conditions/610261/

4 Klaus Schwab (2019), World Competitiveness Report 2019, Geneva, World Economic Forum, p. xiii, disponible en http://www3.weforum.org/docs/WEF_TheGlobalCompetitivenessReport2019.pdf

5 The Heritage Foundation (2020), 2020 Index of Economic Freedom, Washington D. C. The Heritage Foundation, disponible en https://www.heritage.org/index/country/unitedstates

6 Transparency International (2017), Corruption perception Index 2017, Berlin, Transparency International, disponible en https://www.transparency.org/en/cpi/2019/results/usa

7 Institute for Economics and Peace (2019), Global Peace Index 2019. Measuring Peace in a Complex World, Sydney, Institute for Economics and Peace, p. 9. Estados Unidos cayó en 4 lugares respecto al índice de 2018.

8 Institute for Economics and Peace, Op. cit., p. 40.

9 Gallup Report (2020), “America’s First?” Rating World Leaders 2019, disponible en https://www.gallup.com/analytics/247040/rating-world-leaders-2019.aspx

10 Pablo Pardo (30 de mayo de 2020), “EEUU se retira de la OMS”, en El Mundo, disponible en https://www.elmundo.es/internacional/2020/05/29/5ed163c621efa00e698b45a1.html

11 El Tiempo (27 de abril de 2020), “Aumentan intoxicados por consumo de desinfectante en EEUU”, disponible en https://www.eltiempo.com/mundo/eeuu-y-canada/coronavirus-intoxicados-en-estados-unidos-por-tomar-desinfectantes-489256

12 DW (27.02.2020), “Trump nombra a Pence al frente de la campaña contra COVID-19”, disponible en https://www.dw.com/es/trump-nombra-a-pence-al-frente-de-campa%C3%B1a-contra-covid-19/a-52549660

13 France 24 (09/05/2020), “Segundo caso de COVID-19 en la Casa Blanca: la portavoz del Vicepresidente da positivo”, disponible en https://www.france24.com/es/20200509-trump-coronavirus-portavoz-casa-blanca-contagiada

14 TRT español (22.03.2020), “The Washington Post: inteligencia advirtió a Trump sobre pandemia de COVID-19 en enero”, disponible en https://www.trt.net.tr/espanol/mundo/2020/03/22/the-washington-post-inteligencia-advirtio-a-trump-sobre-posible-pandemia-de-covid-19-en-enero-1382812

15 George Floyd, afroestadunidense de 46 años, detenido por la policía, murió a manos del oficial Derek Chauvin quien lo esposó y colocó en el suelo boca abajo, mientras colocaba su rodilla en el cuello de Floyd. A pesar de que éste varias veces dijo “no puedo respirar”, el oficial Chevin mantuvo su rodilla sobre el cuello de Floyd hasta que éste murió. La detención de Floyd ocurrió porque, presumiblemente, éste quería pagar un producto en una tienda con un billete falso de 20 dólares. La muerte de Floyd filmada en un teléfono celular por una mujer que transitaba por el lugar y que divulgó en redes sociales, ha desatado una ola de protestas en todo Estados Unidos a pesar de la pandemia. Véase BBC News Mundo (29 de mayo de 2020), “George Floyd: quién era el afroestadunidense muerto bajo custodia policial en Minneápolis (y qué se sabe del agente involucrado en el incidente”, disponible en https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-52838977

16 Roni Caryn rabin (May 31, 2020), “Will ProtestsSet Off a Second Viral Wave?”, en The New York Times, disponible en https://www.nytimes.com/2020/05/31/health/protests-coronavirus.html action=click&module=Top%20Stories&pgtype=Homepage

17 Ibid.

18 I. Vera (24 de septiembre 2018), “Bismarck vs Beveridge: el cara a cara de los sistemas de salud en la Unión Europea”, en Planta Doce, disponible en https://www.plantadoce.com/entorno/bismarck-vs-beveridge-el-cara-a-cara-de-los-sistemas-sanitarios-en-la-union-europea.html

19 Organización Internacional del Trabajo (1 de diciembre 2009), De Bismarck a Beveridge: seguridad social para todos, Ginebra, OIT, disponible en https://www.ilo.org/global/publications/world-of-work-magazine/articles/ilo-in-history/WCMS_122242/lang–es/index.htm

20 Universidad Autónoma de Madrid (2011), Introducción a los sistemas sanitarios. El sistema sanitario español, Madrid, Universidad Autónoma de Madrid-Unidad de Medicina de Familia y Atención Primaria-Facultad de Medicina, disponible en https://formacion.uam.es/pluginfile.php/122653/mod_resource/content/1/Tema_7.pdf

21 Fundación MAPFRE (2018), Sistemas de salud: un análisis global. Comparación internacional de sistemas sanitarios seleccionados, Madrid, Fundación MAPFRE, pp. 32-33.

22 Peter G. Peterson Foundation (April 20, 2020), Why Are Americans Paying More for Healthcare?, disponible en https://www.pgpf.org/blog/2020/04/why-are-americans-paying-more-for-healthcare

23 Megan Leonhardt (October 9, 2019), “Americasn now spend twice as much as they did in the 1980s”, en CNBN, disponible en https://www.cnbc.com/2019/10/09/americans-spend-twice-as-much-on-health-care-today-as-in-the-1980s.html

24 J. Andjelic (August 2, 2019), “Healthcare Spending Statistics: How Much Does America pay to Stay Healthy?”, en Fortunly, disponible en https://fortunly.com/statistics/healthcare-spending-statistics#gref

25 Ibid.

26 Ibid.

27 Ibid. Véase también Patients Beyond Borders (21-January-2020), “Patients Beyond Borders Announces Top 10 Cities for Medical Toursts in 2020”, disponible en https://www.newswise.com/articles/patients-beyond-borders-announces-top-10-best-cities-for-medical-tourists-in-2020

28 Ibid.

29 La regla del 80/20, obliga a las aseguradoras a emplear al menos entre el 80 y el 85 por ciento de las primas en el cuidado de la salud. Si las compañías de seguros gastan menos, la diferencia se envía a los clientes para obtener un reembolso de parte de la prima pagada. El Obamacare exige a las aseguradoras que planean aumentar significativamente las primas del plan (más de un 10 por ciento), enviar sus tarifas al gobierno estatal o federal para su revisión. Véase Fundación MAPFRE, Op. cit., p. 31.

30 Fundación MAPFRE (2018), Op. cit.; pp. 30-31.

31 Ibid.

32 Ibid.

33 Center on Budget and Policy Priorities (2020), Trump Administration’s Harmful Changes to Medicaid, Washington D. C., CBPP, disponible en https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/6-12-19health.pdf

34 Nueva Tribuna (19/08/2017), “La enfermedad, un negocio para la industria farmacéutica”, disponible en https://www.nuevatribuna.es/articulo/sanidad/enfermedad-negocio-industria-farmaceutica/20150302105350113131.html

35 Consultor Salud (15 abril, 2019), “Top 10 compañías farmacéuticas 2019 más grandes a nivel mundial”, disponible en https://consultorsalud.com/top-10-companias-farmaceuticas-mas-grandes-2019-a-nivel-mundial/

36 Martha Cañas y Vanessa López (22.05.2019), Las medicinas no deberían ser un lujo, Médicos sin Fronteras, disponible en https://www.msf.es/actualidad/las-medicinas-no-deberian-ser-lujo

37 BBC News Mundo (14 mayo 2019), “La demanda de más de 40 estados de EEUU contra grandes farmacéuticas por “conspiración para inflar los precios de los medicamentos”, disponible en https://www.bbc.com/mundo/noticias-48261951

38 La terapia génica posibilita el tratamiento de enfermedades humanas mediante la transferencia de material genético a las células de una persona. Con ello se busca restituir alguna función defectuosa o dañada o impedir que se desarrolle la existente. Véase M. Ruíz castellanos y B. Sangro (enero/abril 2005), “Terapia génica: ¿qué es y para qué sirve?”, en Anales del sistema sanitario de Navarra, vol. 28, no.1, disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272005000100002

39 Lioman Lima (31 de julio 2019), “Por qué los medicamentos en Estados Unidos son los más caros del mundo (y por qué Trump los quiere importar desde Canadá”, en BBC News Mundo, disponible en https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-48346031

40 AARP Bulletin (s/f), “¿Por qué cuestan tanto nuestros medicamentos?”, disponible en https://www.aarp.org/espanol/salud/farmacos-y-suplementos/info-2017/por-que-son-tan-caros-los-medicamentos.html

41 Ibid.

42 David Lazarus (diciembre 5, 2019), “Trump nuevamente promete un plan para reducir los precios de los medicamentos. No va a funcionar”, en Los Angeles Times, disponible en https://www.latimes.com/espanol/eeuu/articulo/2019-12-05/ctrump-nuevamente-promete-un-plan-para-reducir-los-precios-de-los-medicamentos

43 Lioman Lima, Ibid.

44 AARP Bulletin, Ibid.

45 The World Bank (2018), Life expectancy at birth, Washington D. C., The World Bank Group, disponible en https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?locations=US-AU-AT-BE-CA-DK-FI-DE-FR-IT-JP-SE-CH-GB

46 The World Bank (2018), Infant mortality rate, Washington D. C., The World Bank Group, disponible en https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.IMRT.MA.IN?locations=US-AU-AT-BE-CA-DK-FI-DE-FR-IT-JP-SE-CH-GB

47 Noticias Telemundo (enero 30, 2020), “La esperanza de vida en Estados Unidos aumenta. Y los latinos viven más. Pero hay tres grandes peligros”, disponible en https://www.telemundo.com/noticias/2020/01/30/la-esperanza-de-vida-en-estados-unidos-aumenta-y-los-latinos-viven-mas-pero-hay-tres-tmna3659584

48 American Foundation for Suicide Prevention (March 1, 2020), Suicide Statistics, disponible en https://afsp.org/suicide-statistics/

49 USA Today (January 30, 2020), “More and more Americans are dying by sicide. What are we missing?”, disponible en https://www.usatoday.com/story/news/nation/2020/01/30/u-s-suicide-rate-rose-again-2018-how-can-suicide-prevention-save-lives/4616479002/

50 CDC (2020) Adult Obesity Facts, disponible en https://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html

51 Francisco Corvalán (3 de enero 2020), “El escándalo de la crisis de opioides en Estados Unidos”, en La Tercera, disponible en https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/el-escandalo-de-la-crisis-de-opioides-en-estados-unidos/960180/

52 Ibid.

53 Mike Baker y Sherik Fin (23 de abril de 2020), “El asombroso recorrido del coronavirus en Estados Unidos”, en The New York Times, disponible en https://www.nytimes.com/es/2020/04/23/espanol/mundo/coronavirus-primer-caso.html

54 Stephen Collinson (28 mayo, 2020), “No todos tenían que morir: un momento de reflexión sobre las 100 000 muertes por coronavirus en Estados Unidos”, en CNÑ, disponible en https://cnnespanol.cnn.com/2020/05/28/no-todos-tenian-que-morir-un-momento-de-reflexion-sobre-las-100-000-muertes-por-coronavirus-en-ee-uu/

55 Our World Data (June 7, 2020), “United States: coronavirus pandemic”, disponible en https://ourworldindata.org/coronavirus/country/united-states?country=~USA

56 Aaron Rupar (May 15, 2020), “Trump seems to think there’d be no coronavirus if there was no testing. It doesn’t work like that”, en Vox, disponible en https://www.vox.com/2020/5/15/21259888/trump-coronavirus-testing-very-few-cases

57 Clarín (16/05/2020), “La imagen del mandatario. El coronavirus convierte a Trump en el hazmerreir en África”, disponible en https://www.clarin.com/mundo/coronavirus-convierte-donald-trump-nuevo-hazmerreir-africa_0_Nqj9EiRYj.html